Formularz zgody – dane osobowe, regulamin, RODO, monitoring
Dane dziecka
Imię i nazwisko dziecka: _____________________________________
Data urodzenia dziecka: _____________________________________
Dane rodzica/opiekuna prawnego
Imię i nazwisko: __________________________________________
Telefon kontaktowy: _____________________________________
Adres e-mail: ____________________________________________
1. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka oraz moich danych osobowych przez Centrum Terapii i Wsparcia Rozwoju „Równowaga”, ul. Częstochowska 21, Kalisz, prowadzone przez Paulinę Okrasę-Burczyk, wpisaną do CEIDG oraz współpracujących specjalistów działających jako osoby upoważnione lub podmioty przetwarzające dane zgodnie z art. 28 RODO, wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji usług terapeutycznych, diagnostycznych lub administracyjnych, w celach:
- prowadzenia i dokumentowania terapii/diagnozy,
- prowadzenia zapisów online,
- wzajemnych konsultacji specjalistów współpracujących z Centrum,
- kontaktu organizacyjnego i rozliczeniowego,
- realizacji obowiązków wynikających z przepisów prawa (np. księgowość).
Zostałem/am poinformowany/a, że:
- administratorem danych jest Centrum Terapii i Wsparcia Rozwoju Równowaga,
- mam prawo dostępu do danych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, usunięcia oraz wniesienia skargi do PUODO,
- podstawą przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. a, b, c oraz art. 9 ust. 2 lit. a i h RODO,
- dane będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów terapeutycznych i rozliczeniowych oraz wymagany przepisami prawa, maksymalnie 5 lat od zakończenia świadczenia usług.
Centrum Terapii i Wsparcia Rozwoju Równowaga
ul. Częstochowska 21, 62-800 Kalisz
tel. 572 703 532
e-mail: kontakt@rownowaga.pl
2. Zgoda na udział w terapii niepełnoletniego dziecka oraz brak przeciwwskazań
Wyrażam świadomą zgodę na udział mojego dziecka w diagnozie i/lub terapii/konsultacjach w Centrum Równowaga. Drugi rodzic/opiekun ustawowy został poinformowany i wyraził zgodę. Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań medycznych do uczestnictwa w terapii (np. integracja sensoryczna, odruchy INPP).
3. Regulamin placówki
Zapoznałem/am się z regulaminem dostępnym na stronie rownowagacentrum.pl oraz w placówce w wersji papierowej i akceptuję jego postanowienia.
4. Standardy Ochrony Małoletnich
Centrum działa zgodnie z przepisami dotyczącymi ochrony małoletnich, w tym z tzw. „ustawą Kamilkową” z dnia 28 lipca 2023 r.
5. Monitoring wizyjny
Wyrażam zgodę na obecność moją i mojego dziecka w obszarze monitorowanym (poczekalnia i kuchnia) – w celu zapewnienia bezpieczeństwa. Monitoring nie obejmuje sal terapeutycznych ani toalet.
6. Potwierdzenie zapoznania się z Polityką RODO i monitoringu
Potwierdzam zapoznanie się z dokumentami opublikowanymi na stronie rownowagacentrum.pl:
- „Polityka ochrony danych osobowych i monitoringu”
- „Regulamin Centrum Terapii i Wsparcia Rozwoju Równowaga”
7. Zgoda na kontakt organizacyjny
Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny i/lub e-mail w sprawach organizacyjnych, przypomnieniach o wizytach, odwołaniach oraz innych sprawach administracyjnych.
Data: ___________________________
Podpis rodzica/opiekuna prawnego: _______________________________________
Formularz zgody – udostępnianie wizerunku (dotyczy terapii integracji sensorycznej)
1. Zgoda na wykonywanie i udostępnianie zdjęć
Wyrażam zgodę na wykonywanie zdjęć mojego dziecka: ................................................... podczas zajęć oraz ich udostępnianie:
- za pomocą SMS lub komunikatora na mój numer telefonu – w celach dokumentacyjnych,
- na stronie internetowej rownowagacentrum.pl oraz profilach Centrum (Facebook, Instagram) – w celach edukacyjnych i promujących działalność.
Zdjęcia nie będą podpisywane ani oznaczane danymi dziecka czy rodzica. Zgodę mogę wycofać w każdej chwili.
Data: _____________________
Podpis rodzica/opiekuna: ______________________